Zapisz swoje dziecko do naszego przedszkola

Pobierz formularz w formacie pdf

formularz

lub skorzystaj z formularza zapisu online

WNIOSEK/REJESTR INFORMACJI O DZIECKU

Imię dziecka

Data urodzenia

Płeć

Adres

Data wpisu

Data wypisu

RODZIC LUB INNA OSOBA UMIESZCZAJĄCA DZIECKO

Imię, Nazwisko

Stosunek do dziecka

Adres domowy

Nr telefonu

Miejsce zatrudnienia

Adres pracy

Telefon służbowy

Godziny pracy

Inna osoba

Imię, Nazwisko

Stosunek do dziecka

Adres domowy

Nr Telefonu

Miejsce zatrudnienia

Adres pracy

Nr telefonu

Godziny pracy

INNE OSOBY, KTÓRE NALEŻY POWIADOMIĆ, JEŚLI OSOBA UMIESZCZAJĄCA DZIECKO NIE MOŻE BYĆ OSIĄGALNA

Imię, Nazwisko

Adres

Nr telefonu

Stosunek do dziecka

Imię, Nazwisko

Adres

Nr telefonu

Stosunek do dziecka

LEKARZ, DO KTÓREGO NALEŻY DZWONIĆ, JEŚLI DZIECKO ZACHORUJE LUB ODNIESIE USZKODZENIE

Imię, Nazwisko

Adres

Nr telefonu

Szpital lub Klinika

PROGRAM

Ilość dni w tygodniu

Godziny opieki

INFORMACJE DOTYCZĄCE ROZWOJU DZIECKA

Język(i), którymi posługuje się dziecko

HISTORIA ZDROWIA

Czy Twoje dziecko ma jakieś problemy zdrowotne?

Czy Twoje dziecko przyjmuje jakieś leki? (Podać nazwę/dawkę/częstotliwość)

Czy Twoje dziecko ma jakieś alergie?

Czy Twoje dziecko ma jakieś ograniczenia dotyczące zabawy (na zewnątrz/w pomieszczeniu)?

Czy Twoje dziecko miało ocenę rozwojową lub diagnostyczną?

Czy Twoje dziecko otrzymuje jakieś specjalne usługi (tj.: Mowa, OT, terapia behawioralna itp.)?

RUTYNA

Lubiane jedzenie

Nielubione jedzenie

Strach / Fobie

Czy dziecko śpi?

Czy dziecko ma specjalne nazwy dla przedmiotów? (nocnik, ciastka, napoje itp.)

Z jakimi zachowaniami swojego dziecka „trudno sobie poradzić”?

Inne przydatne informacje

Zapisz dziecko

Pobierz formularz w formacie pdf

lub skorzystaj z formularza zapisu online